Le infezioni del sangue correlate al catetere (CR-BSI) in Emodialisi.

L’emodialisi, insieme alla dialisi peritoneale, è uno dei due processi terapeutici finalizzato alla rimozione dei metaboliti e dei liquidi in eccesso presenti nel sangue in sostituzione dell’attività fisiologia dei reni nei pazienti con IRC terminale. L’utilizzo dei cateteri venosi centrali al posto delle fistole artero-venose sta avendo negli ultimi anni un aumento considerevole per molteplici ragioni, passando dal 6% del 1990 al 23,8% del 2010 (2010 Annual Report of the Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study).

Il Registro Italiano Dialisi e Trapianto nel rapporto del 2016 riporta più di 45.000 pazienti in dialisi extracorporea, e nella sola Lombardia il 30,1% è portatore di un catetere venososo centrale (Registro Lombardo Dialisi e Trapianto Report 2016). L’uso di questi device è gravato da un aumento di complicanze cardiovascolari e spesso della mortalità. Questa situazione è conosciuta e legata al fatto che il catetere venoso di per sé induce una risposta infiammatoria cronica la quale, a sua volta, può essere uno stimolo ai processi di aterogenesi.

I dati in letteratura riportano una presenza di infezione che varia da 0.6 a 6.5 infezioni per 1000 giorni catetere dove l’agente maggiormente responsabile è lo Stafiloccocco Aureo nel 20 - 33% dei casi, mentre l’MRSA ne rappresenta il 12-38%. (Linee Guida UK Renal Association 2015)

Il problema infezioni del CVC in dialisi pone problematiche non solo cliniche ma anche economiche, tale aspetto è molto rilevante considerando che il costo di una seduta di dialisi ambulatoriale oscilla fra i 157€ e 250€ e che una seduta di dialisi per un paziente ricoverato è molto più costosa perché impegna da 3 a 5 volte più personale per l’assistenza (Di Giulio, atti seminario Vivere in Dialisi dalla qualità dei servizi alla qualità della vita, Ministero Salute 2004). Se pensiamo che i pazienti dializzati presentano in media almeno 2 ospedalizzazioni l’anno e che il 20% di queste ospedalizzazioni sono dovute ad un’infezione dell’accesso vascolare (Brumori 2012), è chiara la dimensione del problema costo per episodio infettivo. A conferma di ciò, un interessante studio (Kosa, 2013) ha evidenziato come un’infezione del catetere venoso centrale porti ad un aumento considerevole dei costi con valori che si avvicinano ai 21.000€ ad episodio.

Molti lavori hanno l’obiettivo di indicare quali sono le migliori pratiche per la riduzione di tali complicanze con riferimento a diversi protocolli di gestione. Oltre all’applicazione di buone pratiche assistenziali, anche l’utilizzo di determinati strumenti ha evidenziato come sia possibile, in associazione a protocolli rigorosamente applicati, la riduzione delle infezioni ed il raggiungimento di una eccellenza come definita da Beathard. Righetti et all in un RCT nel 2016 ha evidenziato come l’introduzione di una medicazione a rilascio di CHG abbia contribuito alla riduzione del tasso di infezione portandolo da 1.21 infezioni/1000 gg catetere a 0.28 infezioni/1000 giorni catetere, quindi, ben al di sotto del benchmark definito da Beathard. Tale riduzione ha evidenziato, oltre ad una eccellenza clinica, un notevole risparmio economico che è stato poco al di sotto dei € 238.000 circa annui, anche considerando l’aumentata spesa di acquisizione della medicazione.

Per concludere, la prevenzione comincia sicuramente dall’impianto del CVC per proseguire poi durante la gestione dello stesso e ad ogni seduta dialitica. Il corretto lavaggio delle mani, l’utilizzo delle massime barriere di protezione (mascherine, cuffie, guanti e camici sterili), un appropriato utilizzo dei disinfettanti riferito alla conoscenza delle modalità d’uso ed ai tempi di azione, l’attenzione durante le manovre di attacco/stacco, la medicazione con l’utilizzo di strumenti adeguati e specifici, infermieri formati e dedicati all’accesso vascolare, ma soprattutto l’aderenza di tutto il personale al protocollo, sono ad oggi gli atti di maggior successo nella lotta alla complicanza infettiva nel paziente con CVC in emodialisi.

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